2016.01.21-06.01 Заключение экспертов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

(комиссионная судебно-медицинская экспертиза по материалам дела)

 

21-26.01, 24.03-01.06.2016

на основании определения от 10.12.2015 (поступило 21.01.2016) федерального судьи Ленинского районного суда Тюменской области Насоновой О.Ю.

в помещении по адресу 625027 г. Тюмень ул. Энергетиков 37

эксперты (приложение 1)

Семячков Анатолий Кириллович, образование высшее медицинское с 1971 года, стаж работы по специальности «Судебно-медицинская экспертиза»  с 1972 года,  в 2014 году в Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова Министерства обороны РФ (г. Санкт-Петербург) повысил квалификацию по теме «Судебно-медицинская экспертиза (медицинские документы как источник доказательств в уголовном и гражданском судопроизводстве)» и подтвердил сертификацию по специальности «Судебно-медицинская экспертиза», ИП Семячков А.К. «Деятельность судебно-медицинской экспертизы» с 2008 года

Гладышев Сергей Павлович образование высшее медицинское с 1971 года, стаж работы  по специальности «Патологическая анатомия» с 1971 года, врач  патологоанатом - «Патологоанатомическое  бюро»,   Государственное автономное учреждение здравоохранения Тюменской области "Многопрофильный клинический медицинский центр "Медицинский город" (ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город"), кандидат медицинских наук с 1994года, доцент с 1996 года, доцент кафедры патологической анатомии и судебной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Тюменский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации (письмо суда от25.04.2016)

выполнили комиссионную судебно-медицинскую экспертизу по материалам гражданского дела № 2-501/2016 (2-11633/2015) по иску …ФИО… к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Тюменской области «Областная больница …».

 

Обязанности и права эксперта по ст. 85 ГПК РФ, ст. 16 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» № 73-Ф3 от 31.05.2001, известны.

Об ответственности по ст. 307 УК РФ предупреждены.

 

Заключение оформлено в соответствии с ГПК РФ (статьи 82 и 86) и Федеральным законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» № 73-Ф3 от 31.05.2001 (статьи 23 и 25).

 

Эксперты

А.К. Семячков

 

С.П. Гладышев

ВОПРОСЫ, поставленные перед экспертами:

1. При оказании медицинской помощи …ФИО… на амбулаторном этапе с 01.01.2011 по 21.12.2012 участковым терапевтом.

а)     Имелись ли заболевания и отклонения в органах кровообращения у …ФИО…? Получала ли пациентка медицинскую помощь по данному профилю, отражена ли она в амбулаторной карте? Правильно ли и полно ли велись записи в амбулаторной карте. Назначен ли участковым терапевтом план лечения пациента с учетом предварительного диагноза и обследования?

б)     Велось ли последующее наблюдение за результатами проводимого лечения и диспансеризация? Прогнозировались, предполагались ли осложнения по проводимой терапии либо по дефектам обследования? Имеются ли по данной пациентке нарушения качества медицинской помощи по своевременности, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и степени достижения запланированного результата. Отразилось ли качество медицинской помощи на изменении в состоянии здоровья пациентки.

2. При просьбах об оказании неотложной медицинской помощи …ФИО… 23.12.2012 по 24.12.2012 ССП и фельдшером скорой медицинской помощи:

а) Имелись ли жалобы со стороны пациента …ФИО…, позволяющие предположить наличие острого коронарного синдрома? Был ли целесообразным, при данных жалобах данный вызов пациента о неотложной помощи?

б) Каково фактическое время «доезда» бригады скорой помощи до места вызова? Своевременно ли прибыла неотложная помощь? Была ли вызвана неотложная помощь для консультации и коррекции назначенного на амбулаторном этапе лечения? Обладал ли фельдшер скорой помощи необходимыми познаниями для дачи медицинских консультаций и коррекции назначенного участковым терапевтом амбулаторного лечения? Своевременно ли и полно ли проведена диагностика? Есть ли нарушения в полноте и своевременности медицинских наблюдений?

в)     В момент оказания медицинских услуг на этапе скорой помощи, существовала ли угроза, или риск для жизни и здоровья пациента …ФИО…? Правильно ли оценен риск здоровью, выставлен диагноз и назначены лекарства? Был ли в результате экстренной помощи снижен риск неблагоприятных последствий в состоянии здоровья пациента …ФИО…? Правильно ли и в разумные ли сроки оказана неотложная помощь? Было ли со стороны фельдшера достаточное информирование пациента о возможностях комплексного своевременного оказания услуг при госпитализации и отсутствие их, при отказе от госпитализации? Были ли соблюдены фельдшером профессионально-этические нормы и требования закона о врачебной тайне? Каково качество и полнота оформления на данного пациента вызовов скорой медицинской помощи и карты вызова? Были ли оформлены все необходимые разделы медицинской документации на этапе скорой помощи?

г) Является ли необходимым условием стандарта медицинской помощи предоставление полной информации о возможности получения медицинских услуг в стационаре? Была ли таковая предоставлена? Достигнут ли положительный результат в состоянии здоровья пациента по приезду скорой помощи? Были ли повторные вызовы неотложной помощи к пациенту …ФИО…? Соблюдены ли при этом требуемые стандарты оказания данной услуги?

3. С момента фактического прибытия в стационар …ФИО….

а) Имелись ли при этом у …ФИО… какие-либо направления на госпитализацию в плановом либо экстренном порядке, либо она обратилась самостоятельно?

б) Требовала ли экстренного медицинского вмешательства тяжесть состояния пациента …ФИО…? Был ли риск ухудшения здоровья пациента …ФИО… с момента поступления в приемное отделение? Были ли оказаны в приемном отделении …ФИО… необходимые услуги? если да, то когда? В каких отделениях стационара …ФИО… еще оказывались медицинские услуги по обследованию, диагностике лечению и уходу? Каков был у дежурного врача приемного отделения план по ведению пациента …ФИО…? Когда проведено первичное обследование и выставлен первичный диагноз?

в) Соответствовали ли стандартам, тяжести состояния и индивидуальным особенностям пациента …ФИО… последующие действия медицинских работников и оказанные медицинские услуги? Какое время истекло с момента поступления до начала оказания медицинских услуг в профильных отделениях стационара? Сколько времени потребовалось медицинскому персоналу определить необходимость интенсивного медицинского лечения? Правильно ли, и своевременно ли подобраны лекарственные препараты, включены ли они в стандарты медицинской помощи? Проводились ли профилактические мероприятия по остановке сердечной деятельности у …ФИО… с момента ее поступления в стационар? Если да, то какова их своевременность?

г) Соответствовало ли в целом в стационаре стандартам качество оказания медицинской помощи …ФИО…?

4.  Находится ли, в причинно-следственной связи качество оказания медицинской помощи на различных этапах лечения (амбулаторный этап, неотложная помощь, стационарный этап) с летальным исходом пациента …ФИО…?

 

Объекты исследований и материалы дела, представленные для производства судебной экспертизы 21.01.2016:

√ гражданское дело № 2-501/2016 (2-11633/2015) по иску …ФИО… к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Тюменской области «Областная больница …», листы прошиты и пронумерованы, л.д. 1-132, опись имеется;

√ Медицинская карта амбулаторного больного № 66 (пациент 964949) за 17.03.1999-23.12.2012 (оригинал), Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Областная больница …»

√ Медицинская карта № 3028 стационарного больного за 24.12.2012 в 8.20-18.15 (оригинал), Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Областная больница …»

 

Содержание и результаты исследований

(с указанием применённых методик)

 

Представленные материалы изучены. Из них в настоящий раздел извлечены данные, имеющие судебно-медицинское значение, и проанализированы для составления выводов. При этом некоторые слова выделены нами жирным шрифтом.

 

л.д. 121. Определение от 10.12.2016 о назначении судебной экспертизы

…

В судебном заседании представителем истца …ФИО… Наумовой Н.К. заявлено ходатайство о назначении по делу судебно-медицинской экспертизы.

Представитель истца …ФИО… в судебном заседании поддержал ходатайство о назначении по делу судебно-медицинской экспертизы.

Истец …ФИО… в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом, дело рассмотрено в отсутствие истца.

Представитель ответчика ГБУЗ ТО «Областная больница …», третьи лица …ФИО… в судебном заседании не возражали против удовлетворения ходатайства о назначении по делу судебно-медицинской экспертизы.

Исследовав материалы дела, выслушав мнение сторон, помощника прокурора, суд считает, что ходатайство о назначении судебно-медицинской экспертизы подлежит удовлетворению.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается, в связи с чем у сторон имеется право ходатайствовать о проведении экспертизы.

Поскольку в силу ст. 79 ГПК РФ, при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных познаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу.

В соответствии со ст. 216 ГПК РФ суд может по заявлению лиц, участвующих в деле, или по своей инициативе приостановить производство по делу в случае назначения судом экспертизы.

Учитывая, что проведение экспертизы потребует значительных затрат времени, суд считает возможным приостановить производство по делу (л.д. 121).

 

Суду направлены письма и получены ответы (в материалах дела имеются):

26.01.2016 - просьба о предоставлении дополнительных материалов и документов для исследования, мотивированное сообщение о невозможности дать заключение, возвращены полностью материалы дела вместе с медицинскими документами (л.д. 133);

24.03.2016 б/н (л.д. 157) – суд:

√ полностью вернул материалы дела вместе с медицинскими документами;

√ дополнил материалы листами дела 134-137 и включил их в опись;

√  предоставил дополнительно журналы регистрации:

• Журнал регистрации исследований ЭКГ, выполняемых фельдшерами скорой помощи. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Областная больница …»

• Журнал регистрации исследований, выполняемых в кабинете функциональной диагностики ЭКГ (стационар). Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Областная больница …»

√ предоставил Материал проверки № 206пр-13/150 от 18.07-19.08.2013 по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи …ФИО… СК РФ СУ по Тюменской области, Голышмановский межрайонный отдел. В Материале пронумерованы и включены в опись л.д. 118. Последующие листы дела. Эксперты в настоящем заключении вынуждены ссылаться на них следующим образом: непронумерованная часть материала проверки, стр. такая-то (если в документе имеется постраничная нумерация).

20.04.2016 – ходатайство о привлечении к проведению экспертизы другого эксперта – Гладышей Сергей Павлович.

25.04.2016 - письмо об удовлетворении ходатайства о привлечении к проведению экспертизы другого эксперта.

01.06.2016 гражданское дело № 2-501/2016 возвращено в суд с Заключением экспертов.

 

Медицинские документы

(…ФИО…)

расположены в хронологическом порядке, пронумерованы

 

1. Медицинские документы

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Тюменской области «Областная больница …»

 

1.1 Медицинская карта амбулаторного больного № 66 (пациент 964949) за 17.03.1999-23.12.2012 (оригинал)

«... Лист уточненных диагнозов

23 У 00 Поясничный остеохондроз (-) Подпись

11 1У 01 г. Эрозивный гастродуоденит (-) Подпись

13/УШ 01 Евстахиит + Подпись

30/УШ 01 Препателлярный бурсит справа + Подпись

30/Ш 02 Хр. гастродуоденит (-) Подпись

15/Х1 02 Эпикондилит пр. Локтев, суст. + Подпись

22.08.03 Дисциркуляторная энцефалопатия (-) Подпись

10/П 04 Узел-кистоз. … 16 (-) Подпись

16.3.04г. Хр. гастрит (-) Подпись

11/Ш-05г ... (нечитабельно) к-та OU (+) Подпись

4/1У 05 Артериальная гипертензия (-) Подпись

22 1У 05г. Хр. холецистит (-) Подпись

28/У1 05 О. фаринготрахеит (+) Подпись

2 П 09 Хр. обстр. бронхит (-) Подпись

5 У 06г. Хр. холецистит (-) Подпись

21/Ш 04 Хр. холецисто-панкр (-) Подпись

15 У 08г ВСД по смешан. типу (-) Подпись

18.05.09г Нач. к-та Ангиопатия сетчатки OU (-) Подпись

14.08.09 ВСД по гиперт типу (-) Подпись

24.05.10г. Хр. холецистит (-) Подпись

19.12.11г. Нач к-та. Ангиопатия сетчатки OU (-) Подпись

13.01.12 Артер. гипертония (-) Подпись

21.12.12 Нач. возр. катаракта OU (-) Подпись

24.12.12 Хр. обстр. бронхит (-) Подпись

... 4/1У 05 130/80 после приема адельфана.  Жалобы на АД до 160/100 чувство нехватки воздуха Об-но: сост. удовл. Кожа чистая Отеков нет. В л-х везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритм. Живот б/б. Дз «артер. гипертензия П ст. риск Ш Климакс» Диета с огран. NaCl, седативн трав, Onfprillin 0,05 в сут.  Контр АД УЗИ ОБП (в анамнезе хр. колит) Подпись

... 7/08.09 Жалобы на сердцебиение, одышку при нагрузке, головные боли. Состояние удовлетворительное. К/п физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание. Тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез N ДS «ВСД по гипертоническому типу». Кровь на сахар, ЭКГ, УЗИ, щит железы. Anaprilini 0,01 1т 1 рвд Подпись

... 11.08.09 ... Sin ритм-60 в 1 мин. Подпись

… Сахар крови ммоль/л 5,2 Об.холестерин ммоль/л 5,3 Дата 10.08.09 вр Подпись

... Хирург 05/УШ-2010 Жалобы на боли в правом голеностопном суставе, костях плюсны отечность. Больна длительно. Ухудшение состояния в теч 7 дней. Stlocalis: Тыльная поверхность правой стопы деформирована за счет умер, выраж. отечность перипартикулярно болезненная. Сгибание, разгибание болезненное. R-ки ДОА правого голеностопного сустава и костей плюсны. flS: ДОА крупных и мелких суставов 2 степени ... вр Подпись

... 12.08.11 Жалобы на боли внизу живота, частое, болезненное мочеиспускание, рези. Состояние уд-е. Кожные покровы обычные. В легких чисто. Сог приглушены, ритмичные. PS 76 АД 120/70 Живот мягкий, умеренно болезненный в проекции м/пузыря. Стул запоры, мочится свободно с резями ДS: Хронический цистит. Об-е Болевой дизурический с-ом. ... Подпись

... УЗС органов брюшной полости и почек ... Дата исследования: 14.05.2011 ... Заключение: Диффузные изменения печени (Признаки жирового гепатоза.) УЗ признаки хронического холецистита. Диффузные изменения поджелудочной железы. ... Врач Подпись

... 13.01.12 Жалобы на головные боли, периодические давящие боли в правом подреберье. Состояние удовлетворительное. К. покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сог ритмичные, ЧСС 76 в  1 мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. ДS Артериальная гипертония П ст П риск Ш ... Подпись

20/ХП-12г. Жалобы на жжение в обл. … органов. … 15 лет. PV. Слизистая сухая. Шейка чистая. Матка небольшая б/болезненная. Придатки не увеличены. Выделения - скудные. Д-з: Возрастной …. ...вр. Подпись

21.12.12 ЧДД 17 в 1 мин. Жалобы на аритм. давящие боли в сердце при быстрой ходьбе. Состояние уд-е. Кожные покровы обычные. В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Сог приглушены, ритмичные. PS 76 АД 120/80 Живот мягкий б/б  Физиологические отпр-я не нарушены. Отеков нет. ДS: Хр. обструктивный бронхит вне об-я. ДН 1 ст. АГ ст П ст П риск Ш ХСН. ИБС Стенокардия? 1) холтер-ЭКГ 2) тест c физической нагрузкой 3) Лозап плюс 1 т утром 4) нитроспрей при болях 5 кон-якардиол Подпись

21.12.2012. Анализ биохимической лаборатории (каб. 5, проба 10). Сахар крови ммоль/л 5,8 Об. холестерин ммоль/л 6,3 Амилаза крови v/e 59 ACT 21 АЛТ 18 Подпись

Сразу за этим анализом в карте клеем и степлером прикреплена электрокардиограмма. По верхнему белому полю повторяется печатный  текст: «20 ДЕК 12 07:24:41». Последние две цифры меняются с нарастанием. На обороте рукописный текст: «…ФИО… Sin ритм - 67 в 1' основные ф-ии не нарушены Подпись»

21/…неразборчиво…12 Офтальмолог Д по cat с 2005г. Visus 1,0/0,9-1,0 ВГД 17/19 Объективно: ОД - спокоен ОС - спокоен Помутнение ... (нечитабельно) OU Зрачок ОД=ОС ДЗН бл-розовый ... (нечитабельно) склерозированы Диагноз: Нач. возр. катаракта OU. Ангиопатия сетчатки OU.... Врач Козлюк Л.Л.

 

1.2 Карта вызова скорой медицинской помощи № 4660. Оригинал отсутствует. Содержание карты процитировано по  Заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам дела № 118 от 07.8.2013-04.02.2015, стр. 4 (л.д. 105, п. 2). Карта вызова упоминается под номером 4669 в материале проверки (л.д. 18) и гражданском деле № 2-501/2016 (л.д. 52 и 54).

«Дата 23.12.12г. ... Вызов принят 19-10 ... Прибытие на вызов 19-20... Диагноз скорой помощи Межреберная невралгия слева. ... С предложенным лечением и введением лекарственных препаратов ознакомлен (Согласен) Подпись Алкоголь нет - Фельдшер …ФИО…... Жалобы на боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе, движении. Эмоционально лабильна, возбуждена, напугана. Анамнез заболевания Шейно-грудной остеохондроз. Аллергологический анамнез не отягощен. Кожные покровы Обычные. Сухие. Акроцианоз: Нет. Мраморность: Нет. Отеки: Нет. Сыпь: Нет. Дыхание: Везикулярное. Крепитация: Нет. Шум трения плевры: Нет. Тоны сердца: Ясные. Ритмичные. Язык: Влажный. Чистый. Живот: Мягкий. Участвует в акте дыхания. Печень: Увеличена. Нет. Селезенка: Увеличена. Нет. Стул в норме Мочеиспускание в норме Менингеальные знаки: Нет. Зрачки: Нормальные. Анизокория: Нет. Реакция на свет: Живая. Роговичные рефлексы: Нет. Пальпация паравертебральных точек шейно-грудного отдела позвоночника болезненна. Пальпация 7-8 межреберья грудной клетки слева болезненна. ЭКГ О. Рекомендовано обратиться в больницу. Динамика за время наблюдения Время 19-20 Температура 36,4°СЧСС/пульс 78 в' ЧДД 19 в' АД 120/80 Медицинская помощь S кеторала 30 мг 2,0 в/м. S фенозепам 1 мг 1,0 в/м. От госпитализации больная отказалась Оставлена дома. Вр Подпись».

К Карте степлером прикреплена электрокардиограмма без даты: «... Sin ритм - 67 в 1' основные ф-ии не нарушены Подпись».

 

1.3 Журнал регистрации исследований ЭКГ, выполняемых фельдшерами скорой помощи: № п/п - 286, дата - 23.12.2012, ФИО - …ФИО…, Дата рождения - 1955, Кто направил - …ФИО…, Адрес – Пушкина, 30, Диагноз – ООС, Заключение – ритм синусовый 67 в минуту (гражданское дело № 2-501/2016).

 

1.4  Карта вызова скорой медицинской помощи от 23.12.2012 года № 4669 - уничтожена 14.05.2015 года в связи с истечением срока хранения (копия акта уничтожения прилагается). Письмо в суд № 0271 от 18.02.2016 (л.д. 136, 137, п. 2)

 

1.5  Электрокардиограмма выполненная бригадой скорой медицинской помощи от 23.12.2012 года уничтожена вместе с картой вызова (копия акта уничтожения прилагается). Описание данной электрокардиограммы главным кардиологом Тюменской области, профессором Шалаевым С. В. имеется в акте проверки, проводимой ДЗ ТО весной 2013 года^[1]. Так же предоставляем журнал, в котором зафиксировано выполнение ЭКГ …ФИО… 23.12.2012г скорой помощью (запись в журнале помечена цветными стикерами). Так же в этом журнале имеется заключение по этой ЭКГ, сделанное врачом функциональной диагностики^[2]. Письмо в суд № 0271 от 18.02.2016 (л.д. 136, 137, п. 3)

 

1.6  Детализация телефонных звонков 24.12.2012 (Материал проверки № 206пр-13/150 от 18.07-19.08.2013 по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи …ФИО… СК РФ СУ по Тюменской области Голышмановский межрайонный отдел.Л.д. 39-41)

С ... (дом.тел. пациента) на 2-12-44 (скорая помощь):

♦ разговор с 07:12:48 по 07:15:13 в течение 145 сек.

С 2-12-44 (скорая помощь) на ... (дом.тел. пациента):

♦ разговор с 07:44:33 по 07:45:14 в течение 41 сек.

С ... (дом.тел. пациента) на 2-12-44 (скорая помощь):

♦ разговор с 07:59:40 по 08:00:02 в течение 22 сек.

 

1.7 Медицинская карта № 3028 стационарного больного за 24.12.2012 в 8.20-18.15 (оригинал).

Лицевая сторона. Вес 64 Рост 165 Дата и время поступления 24.12.12 8-20 Дата и время выписки 24.12.12 18-15 ... Отделение терапевтическое Палата № 2 Переведена в ПИТ Побочное действие лекарств (непереносимость) - лития сульфат!

4. …адрес…

6. Кем направлен больной – врач …ФИО… (направление отсутствует – примечание Семячкова А.К.).

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 1 час после начала заболевания.

8. Диагноз направившего учреждения – ИБС, инфаркт миокарда, передне-перегородочной области. ХСН I (направившего учреждения не было - примечание Семячкова А.К.).

9. Диагноз при поступлении - ИБС, инфаркт миокарда, передне-перегородочной области. ХСН I. Острый период от 24.12.12 (диагноз при поступлении не выставлен - примечание Семячкова А.К.).

10. Диагноз клинический - ИБС, инфаркт миокарда, передне-перегородочной области. ХСН I-II. Острый период от 24.12.12.

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной ИБС, инфаркт миокарда передне-перегородочной области. ХСН I-II. О. период от 24.12.12

в) сопутствующий Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии. ДН I.

24.12.2012 в 9-00 ЭКГ, медсестра …ФИО… Синусовый ритм 80 в минуту. Признаки ОИМ, передне-перегородочной области, острейшая стадия.

... 24.12.2012 9-00 Осмотр терапевта (…ФИО… – примечание эксперта Семячкова А.К.) Жалобы на боли за грудиной, левой лопатке, одышку при движении, слабость. An. morbi: Больной себя считает в течение 2-х дней, появились боли в левой половине грудной клетки при движении, вызывала ск. помощь, боли купировались, сделана ЭКГ - острой коронарной патологии не зарегистрировано. Ухудшение самочувствия с утра 24.12.12 около 7 часов, родственниками доставлена в приемное отделение, госпитализирована в т.о. An. vitae: tbs, вирусный гепатит отрицает. В анамнезе хронический обструктивный бронхит в течение многих лет. Аллергологический анамнез со слов не отягощен ... St. praesens: Состояние по заболеванию тяжелое, в сознании, но заторможена, вялая. Умеренного питания, рост 165 см. вес - 64 кг. К/покровы бледно-розовой окраски. Периферические л/узлы не определяются. Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно-легочной звук. При аускультации жесткое дыхание, сухие единичные хрипы в верхних отделах, ЧДД-20 в'. Тоны сердца приглушены, ритм сохранен, ЧСС 84 в мин. АД 115/70 мм Hg. Живот правильной формы, мягкий, при пальпации б/болезненен, печень не определяется. Отеков нет. Учитывая жалобы, анамнез, объективные данные, данные ЭКГ выставлен диагноз: ИБС, инфаркт миокарда передне-перегородочной области (о. период от 24.12.12). ХСН IIА. Соп: Хронический обструктивный бронхит в ст. ремиссии. ДН I.

9-00 с целью обезболивания в/м введено Sol. Morfinihydrochloride 1%-1,0 Врач подпись Постовая сестра Подпись

Per os: аспирин 250 мг нитроспрей № 4 Врач Подпись Переводится в ПИТ

24/12/12 9-30 Реаниматолог Переведена из ПО с диагнозом О.И.М. Состояние по заболеванию тяжелое, в анамнезе ХОБЛ, принимает ингаляции беродуала. В сознании, вялая, заторможенная. Жалобы на боли за грудиной сжимающего характера. Кожные покровы бледные. АД 100/60 PS-86 в' Sp0₂ -98% В легких везикулярное дыхание, проводится по всем полям. Живот мягкий, б/б. Отеков нет. Стул, диурез б/о. В/в сделаныSol. Phentanyli 0,1 мг. Дежурная сестра Подпись

9-35 в/в дозатором сделаныSol. Morphynihydrochloridi 1%-1мл Дежурная сестра Подпись Назначена ИТ, мониторное наблюдение, боли купировались Врач Подпись

24/12/12 10-30 Реаниматолог. У больной вновь боли за грудиной сжимающего характера. АД 110/70 PS-92 в' Кожные покровы бледные, влажные, в/в сделаны Sol. Phentanyli 0,1 мг Дежурная сестра Подпись Врач Подпись

24/12/12 13-00 Реаниматолог Жалобы на вновь возникшие боли за грудиной. Состояние по заболеванию тяжелое. В сознании, вялая. Кожные покровы бледно-розовые. В легких везикулярное дыхание. АД 110/73 PS 93 в' Sp0₂ - 97% Живот б/б В/в сделаны Sol. Phentanyli 0,1 мг Дежурная сестра Подпись Врач Подпись

ч/з 10' боли купировались Врач Подпись

24/12/12 14-10 в/в дозатором сделаныSol. Morphynihydrochloridi 1%-1мл Дежурная сестра Подпись Врач Подпись

24/12/12 15-50 Жалобы на вновь возникшие боли за грудиной. Кожные покровы бледно-розовые АД 110/703 PS-86 в' В/в сделаны Sol. Phentanili 0,1 мг Дежурная сестра Подпись Боли купировались Врач Подпись

24/12/12 16-45 Реаниматолог Жалобы на слабость, сонливость. Болей нет. Состояние по заболеванию тяжелое. В сознании, вялая. Кожные покровы бледно-розовые. В легких везикулярное дыхание. АД 102/68 PS-100 в' Sp0₂ -97% ЧДД 16 в' Живот мягкий, б/б. Мочи 100 мл. Питание энтеральное. t-36,3°C Врач Подпись

24/12/12 17-30 Реаниматолог Вызов к больной. У больной остановка сердечной деятельности. По ЭКГ монитору изолиния. Начаты реанимационные мероприятия. Непрямой массаж сердца, прекардиальный удар, ИВЛ мешком «Амбу», интубация трахеи диаметром 7,5, герметизация манжеткой. ИВЛ мешком ч/з трубку, в/в адреналин по 1 мл ч/з 3' № 17, атропин 1 мл ч/з 5' № 5, с 20-ой минуты сода 5%-200 мл, при фибрилляции - дефибриляция 360 мдж № 6. Реанимация в течение 45' без эффекта.

24.12.2012 в 18-10 ЭКГ: … желудочкового комплекса, асистолия.

В 18-15 Констатирована биологическая смерть. Врач Подпись

... ЭКГ 900 ... sin ритм - 80 в 1 признаки ОИМ переднеперегородочной области острейшая стадия Подпись

... Анализ крови № 18 эритроциты 3,61х1012/л, гемоглобин 120 г/л, цветной показатель 0,99%, лейкоциты 8,6x109, нейтрофилы палочкоядерные 1 сегментоядерные 74, лимфоциты 23, моноциты 2, СОЭ 9мм/ч Анализ проводил Подпись Дата 14 12 12

... Сахар крови капиллярной 7,0 Лаборант Подпись 24.12.12

... Билирубин мкмоль/л 12 Общий белок г/л 72 ХСЛВГ1 1,4 ХСЛВП 2,0 Мочевина ммоль/л 7,8 Креатининмкмоль/л 126 Сахар крови моль/л 8,0 Триглицер1,7 Об. холестерин ммоль/л 5,8 В-липопротеиды ед 0,70 ACT ммоль/л 32 АЛТ ммоль/л 35 Общий фибриноген г/л 3,7 ПТИ 70% Креатининкиназа v/e 476 ЛДГ v/e 9,02 Калий ммоль/л 4,3 Дата 24.12.12 Лаборант Подпись

... Исследование мочи № 36 ... Цвет с желт реакция кислая Удельный вес м/м Прозрачность мутн Белок отр Сахар отр Эпителиальные клетки 2-3 в п/зр Лейкоциты 2-3 в п/зр Соли ураты Анализ проводил Подпись Дата 24/ХП 12г.

 

1.8 Журнал регистрации исследований, выполняемых в кабинете функциональной диагностики ЭКГ (стационар): № п/п - 4030, дата - 24.12.2012, ФИО - …ФИО…, Кто направил – Новосёлов В.А., Адрес – …адрес…, Диагноз – Острый инфаркт миокарда, Заключение – ритм синусовый 80 в мин., острый инфаркт миокарда передней перегородочной области, острейшая стадия (гражданское дело № 2-501/2016).

 

2. Судебно-медицинские документы

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Тюменское областное бюро судебно-медицинской экспертизы»

 

2.1 Акт судебно-медицинского исследования трупа № 223 от 25.12.2012 (л.д. 154, копия)

Исследование начато 25.12.2012 в 8:00. Судмедэксперт …ФИО… НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Труп женщины, на вид 61 год, длиной тела 167 см, правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы мертвенно-бледные. Труп холодный на ощупь во всех отделах. Трупные пятна расположены на задней поверхности туловища, сливные, синюшно-фиолетовые, насыщенные, при надавливании пальцем бледнеют, восстанавливают интенсивность окраски через 3,5 минуты. Трупное окоченение хорошо выражено во всех исследуемых группах мышц. Гнилостные изменения отсутствуют. Волосы на голове темно-русые, длиной 12 см. Кости черепа на ощупь целы. Лицо - одутловатое, синюшное. Глаза закрыты, роговицы блестящие, полупрозрачные, радужка голубовато-серая, зрачки по 0,6 см в диаметре, соединительные оболочки глаз белесо- серые, без кровоизлияний, пятна Лярше отсутствуют. Кости лицевого скелета на ощупь целы. В наружных слуховых, в носовых ходах и полости рта постороннего содержимого нет. Рот закрыт. Слизистые оболочки преддверия и полости рта синюшные, блестящие, без кровоизлияний. Зубы сомкнуты. Зубы частично отсутствуют давно, лунки их заращены. Язык в полости рта за линией десен. Шея обычной длины и подвижности. 

Грудная клетка симметричная, эластичная. Молочные железы размерами по 33x32 см, эластично-дрябловатые. Околососковая пигментация бледно-коричневая. Выделений из сосков при надавливании нет. Между молочными железами, в области грудины - 5 округлых ссадин коричневато-желтоватой цвета, диаметром по 0,7 см, ссадины расположены по линии в виде кольца, диаметром 8 см. Живот ровный на З см выше уровня реберных дуг. … Кожа в его окружности чистая. В правой подключичной области и на передней поверхности бедер, в локтевых ямках - округлые ранки, диаметром до 0,1 см, - следы от инъекций медицинской иглой.

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Мягкие ткани волосистой части головы и лба красновато-розовые, влажные, без кровоизлияний. Кости свода и основания черепа целы. Толщина костей черепа на распиле до 0,5-0,6 см. Твердая мозговая оболочка цела, симметричная, не напряжена, блестящая по внутренней поверхности, рыхло сращена с костями черепа на всем протяжении. В синусах её умеренное количество жидкой крови. Под и над ней постороннего содержимого нет. Мягкие мозговые оболочки прозрачные, влажные, блестящие, полнокровные, без кровоизлияний. Артерии основания головного мозга извитые, на ощупь неравномерно эластично-плотные, «четкообразные», на 20% внутренних поверхностей содержат эластично-плотные, полулунные, частично режущиеся с хрустом бляшки с гладкими поверхностями, сужающие просвет на 1/3 диаметра. Рельеф головного мозга выражен хорошо. В желудочках головного мозга обычное количество бесцветной, прозрачной жидкости. Сосудистые сплетения синюшно-красные, мягко-эластичные, полнокровные. Эпендима блестящая, прозрачная. Вещество головного мозга мягко-эластичное, на разрезах с четкой границей между белым и серым веществом, без видимой патологии, не липнет к сухому ножу. Капельки крови, вытекающие из перерезанных сосудов, быстро растекаются по влажным и блестящим поверхностям разрезов. Структуры мозга симметричны. Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне середины грудины 2,0 см, на уровне пупка до 3,7 см. Проба на пневмоторакс отрицательна с обеих сторон. В мягких тканях шеи, груди и живота по переднебоковым поверхностям кровоизлияний нет. Расположение внутренних органов правильное. Легкие лежат свободно, выполняя объем плевральных полостей. В брюшной и плевральных полостях посторонней жидкости нет. Серозные оболочки влажные, серовато-синюшные, блестящие. Большой сальник прикрывает равномерно умеренно раздутые желудок и петли кишечника. Язык мягко эластичный, без наложений, с хорошо выраженными сосочками, на разрезах темно- красный, без кровоизлияний. Подъязычная кость, хрящи гортани и трахеи целы. Вход в гортань и глотку, просветы пищевода и дыхательных путей пусты. Щитовидная железа двудолевая, размерами долей по 3,5x2x1,5 см, эластичная, на разрезах розово-красная, мелкозернистая, без кровоизлияний. Слизистая пищевода синюшная, складчатая, блестящая. Трахея и крупные бронхи плотные, режутся с хрустом, в них - небольшое количество сероватой мокроты, слизистая дыхательных путей - умеренно гиперемированная, блестящая. Легкие умеренно вздуты, с поверхностей синюшно-фиолетовые, гладкие и блестящие, без кровоизлияний под плеврой, на ощупь мягко-эластичные, уплотнены в прикорневой зоне. Лёгкие на разрезах темно-красно-вишневые с большим количеством кровянистой, пенистой жидкости, стекающей с поверхностей разрезов. Кусочки легких в воде не тонут. В полости сердечной сорочки 420 мл жидкой крови и свертков. Внутренняя поверхность её белесо-серая, гладкая, влажная блестящая. Сердце дряблое, обильно обложено жиром, размерами 9x10,3x6 см, не передней поверхности припаян сверток крови. Клапанный аппарат сердца и крупных сосудов сформирован правильно. В полостях сердца и гладких изнутри венечных артериях жидкая кровь. Периметр правого атриовентрикулярного клапана 13 см. Периметр клапана легочного ствола 10 см. Справа путь притока 7,5 см, путь оттока 9 см. Толщина мышцы правого желудочка 0,3 см. Периметр левого атриовентрикулярного клапана 11 см. Периметр аортального клапана 7,0 см. Слева путь притока 7 см, путь оттока 8 см. Толщина мышц левого желудочка 1,3 см, межжелудочковой перегородки - 1,2 см. Миокард на разрезах красно-коричневый, неравномерного кровенаполнения, с расслаивающимися миоцитами и разрывом, размерами 2,5x0,5-0,7 см, по передней поверхности левого желудочка (под свертком крови). В аорте жидкая кровь. Внутренняя оболочка аорты желтоватая гладкая, блестящая. Надпочечники пирамидальные, на разрезах тонкослоистые, с четкой границей между желтоватым корковым и коричневым мозговыми слоями. Почки плотные, гладкие, бобовидные, размерами по 10x6x4,5 см, на разрезах с темно-красной корой и красно-коричневыми пирамидами, с хорошо различимым анатомическим рисунком, с единичными белесоватыми прожилками. Волокнистые капсулы снимаются легко, обнажая гладкие и блестящие поверхности. Слизистые лоханок и чашечек серовато-белесые, гладкие, блестящие, без кровоизлияний. Мочеточники проходимы. Слизистые их белесые, гладкие, блестящие. В мочевом пузыре мочи нет. Слизистая мочевого пузыря белесоватая, складчатая. Селезенка плотно-эластичная, размерами 12x7x4,5 см, капсула тонкая, гладкая и блестящая, ткань на разрезах темно-вишневая, зернистая, без тканевого соскоба. Печень плотно-эластичная, размером 27x17x12x7,5 см, с заостренным передним краем, красно-коричневая, гладкая и блестящая, на разрезах красно-коричневая с желтоватым оттенком, однородная. В желчном пузыре 20 мл вязкой темно-оливковой желчи. Слизистая его бархатистая, зеленоватая. Желчные пути проходимы. Поджелудочная железа эластичная, капсула блестящая, прозрачная, на разрезах серо-розовая, дольчатая, без кровоизлияний, с единичными прослойками жировой ткани. В желудке около 100 мл белесовато-серой слизистой жидкости. Внутренняя оболочка его серовато-белесая, очаговой (так в тексте!) атрофичная, без кровоизлияний. Содержимое и слизистые кишечника соответствуют отделам. … белесо-серая, однородная, полость её пуста. Скелет цел. Органы и ткани полнокровные. Повреждений и других особенностей при внутреннем исследовании не обнаружено.

Взято 10 мл крови из синусов твердой мозговой оболочки и направлено на судебно-химическое исследование для исследования на спирты.

Выдано свидетельство о смерти серия 71 № 050879

I        а) Тампонада сердца кровью

          б) Инфаркт миокарда с разрывом

          в) Хроническая ишемическая болезнь сердца i 25.1

          г)

II

 

Судебно-медицинский диагноз:

Хроническая ишемическая болезнь сердца на фоне атеросклероза коронарных артерий, ст. IV, ст. 3-4, мелкоочаговый кардиосклероза. Острая коронарная недостаточность.

Острый инфаркт миокарда по переднебоковой стенке левого желудочка с расслоением и разрывом миокарда по передней стенке на участке, размерами 2,5x0,5x0,7 см. Напряженный гемоперикардиум (420мл крови и смешанных свертков в околосердечной сорочке, давностью более суток). Тампонада сердца кровью.

ВЫВОДЫ

1. При исследовании трупа телесных повреждений не обнаружено.

2. Смерть гр. …ФИО… последовала от хронической ишемической болезни сердца, приведшей к острому инфаркту миокарда, с разрывом миокарда и тампонаде сердца кровью.

3. Данные судебно-химического исследования будут предоставлены дополнительно.

25.12.2012

 

2.2 Акт медицинского исследования № 67 от 17-25.01.2013 (судебно-гистологическое отделение) - л.д. 153.

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

При проведении исследования использованы методические указания приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

Фиксация кусочков внутренних органов и тканей в 10% растворе формалина, проводка этанол-бутаноловая, заливка - гистомикс, приготовление гистологических срезов на санном микротоме, окраска - гематоксилин-эозин. Дополнительные окраски: нет. Использованы микроскопы при различных увеличениях Leica DM 4000 В, оптика - светлопольная (освещение по Келлеру), оргтехника: принтер HP LaserJet 1015.

Общее количество кусочков внутренних органов и тканей -7

Сердце (3 пр.). Неравномерное разрастание тонких прослоек рыхлой соединительной ткани по ходу стромы: периваскулярно, перимускулярно. Склероз стенок интрамуральных артерий с умеренной степенью сужения их просветов. Очаги гипертрофии кардиомиоцитов левого желудочка, субтотальная фрагментация, очаги волнообразной (пилообразной) деформации кардиомиоцитов. На фоне этой картины в двух препаратах отмечаются зоны острого некроза кардиомиоцитов, в пределах таких зон кардиомиоциты не содержат ядер, цитоплазма их гиперэозинофильна, коагулирована, интерстиций миокарда резко отечен с многочисленными кровоизлияниями из неизмененных эритроцитов и неравномерной лейкоцитарной инфильтрацией, так же определяются щелевидные дефекты миокарда в зонах некроза, выполненные массами агглютинированных эритроцитов. В мелких интрамуральных артериях переориентация ядер эндотелия, просветы артерий фестончатые. Венозно-капиллярное полнокровие, сладж эритроцитов, неравномерное кровенаполнение артериального русла, отек стромы. 

Лёгкие (1 пр.). Преобладание альвеолярного отека, группы интраальвеолярных кровоизлияний, очаги острой эмфиземы. Десквамация бронхиального эпителия. Острое полнокровие сосудов, эритростазы.

Почка (1 пр.). Нефротелий извитых канальцев с мелкозернистой цитоплазмой, в просвете канальцев пенистые эозинофильные белковые массы. Умеренное полнокровие капилляров петель, сосудов интерстиция. Склероз, гиалиноз групп клубочков с перифокальной круглоклеточной инфильтрацией и склерозом интерстиция, стенок артерий мышечного типа.

Печень (1 пр.). Тотальная крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов. Неравномерное кровенаполнение сосудов микроциркуляторного русла.

Поджелудочная железа (1 пр.). Обилие прослоек и включений жировой ткани между долек и внутри них соответственно. Неравномерный междольковый отек, острое полнокровие сосудов, одиночные мелкоочаговые кровоизлияния из эритроцитов в строме.

СУДЕБНО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИИ ДИАГНОЗ

Острый инфаркт миокарда (острые очаги некроза кардиомиоцитов) с разрывом стенки желудочка. Признаки спазма миокардиальных артерий. Сократительные, метаболические повреждения кардиомиоцитов. Гипертрофия миокарда левого желудочка. ХИБС: диффузный сетчатый кардиосклероз. В легких преобладание альвеолярного отека, единичные интраальвеолярные кровоизлияния, очаги острой эмфиземы. Жировой гепатоз. Липоматоз поджелудочной железы.

Врач судебно-медицинский эксперт …ФИО…

 

2.3 Микроскопическое исследование гистологических препаратов № 233 (три гистопрепарата, 11 срезов) нашей экспертной комиссией – Гладышев С.П. и Семячков А.К.

1. Миокард    представлен  6-тью   срезами. Ни  в одном  из  них   зоны   некроза   (инфаркта   миокарда)  не  выявлено.  Изменения  соответствуют дистрофическим   с  набуханием,   вакуолизацией   цитоплазмы,  с   неровным   контуром   («изъеденностью»   его),  с неравномерно  выраженной  гипертрофией,   с  очаговой  гиперхромией   ядер,  с  отложением  вокруг  них пигмента  липофусцина.  Во   всех  препаратах  отмечается  дистония   вен с их  полнокровием,  с   очагами   перивенозных диапедезных   кровоизлияний.   В  двух   препаратах   миокарда  по краю  исследуемых  кусочков   выявлены   относительно  небольшие   зоны  геморрагического  пропитывания  с гемолизом  эритроцитов.   В  одном  из   кусочков,  рядом  с  кровоизлиянием   выявлена   очаговая   умеренно  выраженная   экссудация  с/ядерных  лейкоцитов.    Однако, ни  в зоне  кровоизлияния,  ни  в  зоне  экссудации   лейкоцитов полной  утраты  ядер   кардиомиоцитов нет.

2. Легочная  ткань  (1 срез)    с   явлениями полнокровия  сосудов,   умеренно  выраженного  интерстициально-альвеолярного  отека.

3. Ткань почки  (1  срез)     с  выраженным   полнокровием  сосудов мозгового  и  коркового   слоев,   с   дистрофией   эпителия  проксимального  отдела  нефрона.   В  субкапсулярной  зоне  почки  выявлен  небольшой  рубцово измененный   участок.    Гиалиноза   артериол  и клубочков,  характерных   для  II стадии гипертонической   болезни,   не  выявлено. 

4. Ткань  печени (2  среза)  с  субтотальным   жировым гепатозом.

5. Ткань   поджелудочной  железы  (1 срез)  с  очаговым  умеренно  выраженным  липоматозом.

 

Эксперты

С.П. Гладышев

 

А.К. Семячков

 

2.4 Постановление от 02.08.2013 о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы Голышмановского межрайонного следственного отдела СК СУ РФ по Тюменской области (Материал проверки № 206пр-13/150 от 18.07-19.08.2013 по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи …ФИО…, л.д. 50).

 

2.5 Заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам дела № 118 от 07.8.2013-04.02.2015(л.д. 102).

В помещении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тюменской области «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы» экспертная комиссия этого учреждения в составе:

…ФИО…, образование высшее медицинское, главный внештатный судебно-медицинский эксперт Департамента здравоохранения Тюменской области, заместитель начальника бюро по экспертной работе, Заслуженный врач РФ, врач судебно- медицинский эксперт высшей квалификационной категории, стаж работы по специальности судебно-медицинская экспертиза с 1975 года, эксперт-организатор

…ФИО…, образование высшее медицинское, заведующий кафедрой терапии факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук, стаж работы по специальности терапия с 1978 года,

…ФИО… образование высшее медицинское, врач судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории отдела сложных экспертиз, кандидат медицинских наук, доцент, стаж работы по специальности судебно-медицинская экспертиза с 1990 года,

провела по материалам проверки № 206пр-13 судебно-медицинскую экспертизу качества оказания медицинской помощи …ФИО…

Вопросы, подлежащие разрешению:

1. Какими заболеваниями страдала …ФИО… при обращении в ГБУЗ ТО ОБ … 21.12.2012, 23.12.2012 и 24.12.2012?

2. Своевременно и правильно ли были поставлены …ФИО… диагнозы при обращении ее за медицинской помощью в ГБУЗ ТО ОБ … 21.12.12, 23.12.12 и 24.12.12?

3. Своевременно и правильно ли была оказана медицинская помощь …ФИО… при обращении ее за медицинской помощью в ГБУЗ ТО ОБ … 21.12.12, 23.12.12 и 24.12.12?

4.       Имелись ли какие-либо объективные причины (факторы), которые препятствовали правильной диагностике и лечению больной …ФИО…?

5.       Соответствовало ли проводимое больной лечение установленным диагнозам, и не было ли оно противопоказано?

6.       Были ли допущены какие-либо нарушения при оказании медицинской помощи …ФИО… при обращении ее за медицинской помощью в ГБУЗ ТО ОБ … 21.12.12, 23.12.12 и 24.12.12 со стороны медицинских работников вышеуказанного лечебного учреждения, оказывавших ей медицинскую помощь? Если да, то какие именно, находятся ли они в причинной связи с наступившими последствиями (смертью …ФИО…) и была ли предотвратима смерть …ФИО… при оказании ей медицинской помощи без каких-либо нарушений при обращении ее в ГБУЗ ТО ОБ … 21.12.12, 23.12.12 и 24.12.12?

 

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА

Постановление о назначении комиссионной медицинской судебной экспертизы

«...18 июля 2013 года в Голышмановский МСО СУ СК РФ по Тюменской области из ОП №1 МО МВД России «Голышмановский» поступил материал проверки по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи …ФИО… в ГБУЗ ТО ОБ …, которая 24 декабря 2012 года умерла в палате интенсивной терапии вышеуказанного лечебного учреждения. В ходе проведения проверки обстоятельств смерти … установлено, что 21.12.2012 … обратилась на прием к врачу терапевту участковому ГБУЗ ТО Областная Больница … …ФИО… с жалобами на одышку, давящие боли в грудной клетке при быстрой ходьбе. Состояние …ФИО… было расценено как удовлетворительное и поставлен диагноз: «Хронический обструктивный бронхит, вне обострения. ДН-1. АГ 2 стадии, 2 степени, рис 3. ИБС, стенокардия?». Ей было рекомендовано ХМ-ЭКГ, тест с физической нагрузкой, нитроглицерин при болях в области сердца. Имелась электрокардиограмма, снятая 20.12.2012. После этого 23.12.2012 в 20-м часу был вызов скорой медицинской помощи на дом к …ФИО… Фельдшером …ФИО… была осмотрена, снята ЭКГ, диагностирована «межреберная невралгия слева», а так же ей была оказана медицинская помощь и предложена госпитализация, от которой …ФИО… отказалась, после чего фельдшер рекомендовал …ФИО… обратиться в поликлинику. Далее, 24.12.2012 в 08 часов 20 минут …ФИО… поступила в стационар, в 09 часов 00 минут осмотрена терапевтом и ей выставлен диагноз: «ИБС, инфаркт миокарда передне-перегородочной области», оказана медицинская помощь и …ФИО… в 09 часов 30 минут переведена в ПИТ, где в 17 часов 30 минут 24 декабря 2012 года у …ФИО… произошла остановка сердечной деятельности, в отношении нее проведены реанимационные мероприятия и в 18 часов 15 минут 24.12.2012 года констатирована биологическая смерть …ФИО… Согласно акта судебно-медицинского исследования № 233, смерть … рождения последовала от хронической ишемической болезни сердца, приведшей к острому инфаркту миокарда, с разрывом миокарда и тампонаде сердца кровью. В настоящее время возникла необходимость установить причину смерти …ФИО… и правильность оказанной ей медицинской помощи, медицинским персоналом ГБУЗ ТО ОБ ... На основании изложенного и руководствуясь ст. 144, 195 (196) и 199 УПК РФ, ПОСТАНОВИЛ: 1. Назначить комиссионную медицинскую экспертизу, производство которой поручить комиссии судебно-медицинских экспертов Тюменского областного Бюро судебно-медицинских экспертиз. ...»

Экспертная комиссия исследовала следующее:

Медицинская карта амбулаторного больного № 66

Карта вызова скорой медицинской помощи № 4660 (так в тексте!)

Медицинская карта № 3028 стационарного больного

Акт судебно-медицинского исследования трупа № 233

Акт судебно-медицинского исследования № 67

ВЫВОДЫ

1. …ФИО… в ГБУЗ ТО «ОБ …» выставлялись диагнозы^[3]:

- при обращениях в поликлинику

23.05.2000г. - Поясничный остеохондроз

04.2001г.     - Эрозивный гастродуоденит

30.08.2002г. - «Хр.» гастродуоденит

22.08.2003г. - Дисциркуляторная энцефалопатия

10.02.2004г. - «Узел-кистоз.» … 1б

16.03.2004г. - «Хр.» гастрит

11.03.2005г. -... (нечитабельно) к-та OU

04.04.2005г. - «артер» гипертензия Пст риск Ш Климакс

22.04.2005г. - «Хр.» холецистит

02.02.2009г. - «Хр. обстр.» бронхит

05.05.2006г. - «Хр.» холецистит

21.03.2004г. - «Хр. холецисто-панкр»

15.05.2008г - ВСД по смешан. Типу

18.05.2009г. - «Нач. к-та» Ангиопатия сетчатки OU

14.08.2009г. - ВСД по «гиперт» типу

24.05.2010г. - «Хр.» холецистит

05.08.2010г. - «ДОА» крупных и мелких суставов 2 степени

12.08.2011г. - Хронический цистит. «Об-е» Болевой дизурический «с-ом»

19.12.2011г. - «Нач к-та.» Ангиопатия сетчатки

13.01.2012г. - Артериальная гипертония Пст П риск Ш

20.12.2012г. - Возрастной …

21.12.2012г. - Нач «возр.» катаракта OU. Ангиопатия сетчатки OU

21.12.2012г. - «Хр. обстр.» бронхит вне «об-я». ДН 1 ст. АГ ст П ст П риск Ш ХСН. ИБС Стенокардия?;

23.12.2012г. бригадой скорой медицинской помощи «Межреберная невралгия сле­ва»;

24.12.2012г. в стационаре «а) основной ИБС, инфаркт миокарда передне-перегородочной области. ХСН 1-П (О. период от 24.12.12) в) сопутствующий Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии. ДН 1 ст.».

 

2. Смерть …ФИО… последовала от острого инфаркта миокарда, развившегося в пределах нескольких часов до наступления смерти, незадолго до госпитализации.

Судя по данным выполненных, по-видимому, 21 и 23.12.2012г. электрокардиограмм инфаркта миокарда у …ФИО… в эти дни не было.

 

3. Врачом поликлиники 21.12.2012г. и фельдшером скорой медицинской помощи 23.12.2012г. диагнозы были выставлены на основании не описанной боли в грудной клетки и анамнестических данных, т.е. не были верифицированы.

В стационаре диагноз был выставлен правильно, своевременно относительно времени поступления.

 

4. Лечение …ФИО… 21.12.2012г. назначалось соответственно выставленным диагнозам, было показано и не было противопоказано.

 

5. При оказании медицинской помощи …ФИО… в ГБУЗ ТО «ОБ …» имели место дефекты:

- на этапе поликлиники:

- ни один из выставляемых диагнозов хронических заболеваний, в том числе артери­альной гипертензии и ишемической болезни сердца, не был верифицирован клиническими, лабораторными и инструментальными данными; по этим заболеваниям, в том числе и по ар­териальной гипертензии, не проводилось диспансерное наблюдение;

- физикальное исследование выполнялось без перкуссии, зачастую без исследования частоты пульса и сердцебиения;

- не была дана оценка лабораторным показателям и не назначено лечение по поводу регистрируемой с 2002г. гиперхолестеринэмии;

- 21.12.2012г. не в полном объеме был собран анамнез, не были описаны давность, точная локализация, характер, иррадиация и другие особенности боли, в диагнозе без вери­фикации фигурирует хронический бронхит, не указан характер (стабильная/нестабильная) стенокардии;

- на этапе скорой медицинской помощи:

- не был собран анамнез;

- не были указаны давность, точная локализация, характер, иррадиация и другие осо­бенности боли в грудной клетке;

- не отражена динамика состояния после введения лекарственных препаратов;

- не взят письменный отказ от госпитализации;

- на этапе стационара:

- первичный осмотр проведен через 40 минут после поступления;

- отсутствуют записи между 10³⁰ и 13⁰⁰.

Указанные дефекты оказания медицинской помощи в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти …ФИО… не состоят.

6. Поскольку 21 и 23.12.2012г. инфаркта миокарда у …ФИО… не было, не было и угрозы ее жизни.

Учитывая размеры поражения сердца, смерть …ФИО… 24.12.2012г. была не пре­дотвратима.

 

Приложение:

1. Ксерокопия Листа врачебных назначений.

2. Ксерокопия Листа Лист врачебных назначений наркотических препа­ратов.

3. Ксерокопия Листа Лист врачебных назначений больного находящего­ся в палате интенсивной терапии.

 

3. Документы контролирующих органов

 

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Областная больница …»

3.1 Приказ № 17 от 16.01.2013 «О системе внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи в ГБУЗ ТО «Областная больница …»

3.2  Протокол заседания ВК № 1 от 21.01.2013. Материал проверки № 206пр-13/150 от 18.07-19.08.2013 по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи …ФИО… СК РФ СУ по Тюменской области Голышмановский межрайонный отдел. Л.д. 77

 

Департамент здравоохранения Тюменской области

3.3  Акт мероприятий по контролю от 08.02.2013.Материал проверки № 206пр-13/150 от 18.07-19.08.2013 по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи …ФИО… СК РФ СУ по Тюменской области Голышмановский межрайонный отдел. Л.д. 102

3.4 Рецензия 05.02.2013 главного внештатного специалиста по кардиологии Департамента здравоохранения Тюменской области Шалаева С.В.: «На представленной ЭКГ действительно отсутствуют признаки острой коронарной патологии». Материал проверки № 206пр-13/150 от 18.07-19.08.2013 по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи …ФИО… СК РФ СУ по Тюменской области Голышмановский межрайонный отдел. Л.д. 107, абзац 4)

3.5 Акт Департамента здравоохранения Тюменской области № 229 от 29.05.2013 внеплановой документарной проверки возможности соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности. Материал проверки № 206пр-13/150 от 18.07-19.08.2013 по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи …ФИО… СК РФ СУ по Тюменской области Голышмановский межрайонный отдел. Л.д. 82

 

Управление Росздравнадзора по Тюменской области

3.6 Акт проверки № 42 от 15.04.2013 (внеплановая документарная проверка)^[4] – л.д. 50 

3.7 Письмо № И72-586/13 от 15.04.2013 «Предписание об устранении нарушений законодательства Российской Федерации»

 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области

3.8 Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 24.04.2013

3.9 Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи), Омская государственная медицинская академия

 

4. Материал проверки № 206пр-13/150 от 18.07-19.08.2013 по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи …ФИО… СК РФ СУ по Тюменской области Голышмановский межрайонный отдел.

4.1 Объяснительные врачей ГБУЗ ТО «Областная больница …»

4.2 Объяснение 05.08.2013 …ФИО…, участковый терапевт поликлиники (л.д. 55)

4.3 Объяснение 06.08.2013 …ФИО…, фельдшер скорой помощи (л.д. 60).

4.4 Объяснение 06.08.2013 …ФИО…, медицинская сестра приёмного отделения (дежурство с 8:00 23 декабря по 8:00 24 декабря).  – л.д. 57

4.5 Объяснение 14.08.2013 …ФИО…, муж пациентки (л.д. 61)

4.6 Объяснение 18.08.2013 …ФИО…, сын пациентки (л.д. 63)

 

 

Эксперты

А.К. Семячков

 

С.П. Гладышев

 

 

 

 

ВЫВОДЫ

(и их обоснование)

 

После исследования предоставленных материалов сделаны следующие выводы^[5].

 

О сроках возникновения острого инфаркта миокарда (выводы 1-5).

 

1. Смерть …ФИО… наступила 24.12.2012 в 18-15 в ГБУЗ ТО «Областная больница …» от острого инфаркта миокарда, осложнившегося сквозным разрывом сердечной стенки, с последующим излиянием в околосердечную полость крови, сдавившей сердце.

Этот вывод обоснован следующим:

√ Медицинская карта № 3028 стационарного больного за 24.12.2012 в 8.20-18.15 (оригинал в деле; извлечение в Заключении экспертов, стр. 16, п. 1.7);

√ Акт судебно-медицинского исследования трупа № 223 от 25.12.2012 (л.д. 154);

√ Акт медицинского исследования № 67 от 17-25.01.2013 (судебно-гистологическое отделение) – л.д. 153.

 

2. Острый инфаркт миокарда заключается в очаговой ишемии (обескровливании) сердечной мышцы с последующим некрозом (омертвлением) её. Если некроз распространяется на всю толщу сердечной стенки, то может возникнуть сквозной разрыв. Для распространения некроза на всю толщу сердечной стенки необходимо определённое время.

В литературе приводятся следующие сроки, в которые возникает некроз, распространяющийся на всю толщу сердечной стенки.

√ Бедрин Л.М., Загрядская А.П., Кедров В.С., Уткина Т.М. Судебно-медицинская диагностика скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца. Горький, 1975. Стр. 93: «… разрыв сердца, наиболее часто наблюдаемый в ранние периоды заболевания, т.е. в первые 7-10 дней».

√ Большая медицинская энциклопедия. 3-е изд., М., «Советская энциклопедия», 1978. Т. 9. Статья «Инфаркт миокарда», с. 318: «Острый период, в течение которого образуется участок некроза и миомаляции, длится от 2 до 10 дней».

√ Руководство по кардиологии (болезни сердца и сосудов). В 4-х томах. М., Медицина, 1982. Т. 3. Стр. 83: «Разрыв стенки желудка сердца может возникнуть при обширном трансмуральном инфаркте. Обычно он происходит в период между вторым и десятым днями болезни».

√ Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. Библиотека практического врача. М., Медицина, 1991, стр. 34: «… разрывы развиваются преимущественно на 3-6 день болезни».

 

3. А как обстоит дело со сроками развития инфаркта в данной конкретной ситуации?

 

3.1 Наша комиссия экспертов пришла к выводу, что острый инфаркт миокарда возник в пределах 24-36 часов до смерти. Для формулирования этого вывода мы исследовали не только материалы дела в полном объёме, но и гистологические микропрепараты, изготовленные из трупного материала (см. настоящее заключение, стр. 22, п. 2.3). В последующих выводах мы исходим из установленных нами сроков, то есть возникновения острого инфаркта миокард 23 декабря 2012 года в период с 06:15 до 18:15.

В графической форме это выглядит следующим образом. Жёлтым фоном выделен интервал времени, в течение которого возник инфаркт. Красным цветом выделены основные события.

 

23 декабря

0_1_2_3_4_5_6_√_ _ _7_8_ _ _9_10_11_12_13_14_15_16_17_18_√_ _ _19_√_ _20_21_22_23_24                                Интервал времени, в течение которого возник инфаркт    19:20 скорая помощь

24 декабря

0_1_2_3_4_5_6_ _ _ _7_8_√_ _9_10_11_12_13_14_15_16_17_18_√_ _ _19_ ­_ _20_21_22_23_24 08:20 госпитализация                            18:15 смерть

 

Таким образом, острый инфаркт миокарда возник не менее чем за час до первого обращения пациента в скорую помощь.

 

3.2 Более жёсткого мнения придерживается врач судебно-медицинский эксперт …ФИО…, исследовавший труп. Он указывает на «Выраженный гемоперикардиум^[6] (420 мл крови и смешанных свёртков в околосердечной сорочке, давностью более суток)» - л.д. 155, раздел «Судебно-медицинский диагноз», строки 5 и 6, цитата.

В графической форме это выглядит следующим образом. Зелёным шрифтом указано время, до которого возник гемоперикадиум.

 

 

23 декабря

0_1_2_3_4_5_6_√_ _ _7_8_ _ _9_10_11_12_13_14_15_16_17_18_√_ _ _19_√_ _20_21_22_23_24 Время, до которого возник гемоперикардиум19:20 скорая помощь

24 декабря

0_1_2_3_4_5_6_ _ _ _7_8_√_ _9_10_11_12_13_14_15_16_17_18_√_ _ _19_ ­_ _20_21_22_23_24 08:20 госпитализация                            18:15 смерть

 

Таким образом, …ФИО… считает, что гемоперикардиум возник 23 декабря в 18:15 или ранее. Следовательно, в момент первого обращения пациента в скорую помощь, он уже был.

 

3.3 На это же указывает клиническое течение заболевания. Пациентка по поводу патологии сердца обращалась в ГБУЗ ТО «Областная больница …» пять раз в течение последних пяти дней.

 

3.3.1 В поликлинике 20 декабря по собственной инициативе ей выполнили электрокардиограмму сердца, плёнка которой осталась у неё на руках (там же, Протокол заседания ВК № 1 от 21.01.2013, л.д. 77, абзац …ФИО…; Объяснение 05.08.2013 …ФИО…, л.д. 55).

 

3.3.2 В поликлинике 21 декабря пациентка обратилась к участковому терапевту …ФИО… и предъявила «жалобы на аритм. давящие боли в сердце при быстрой ходьбе». Был поставлен, наряду с другими, диагноз «Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия?». Врач рекомендовала:

√ холтер-ЭКГ (суточное мониторирование электрокардиографии по Холтеру)^[7];

√ тест на физическую нагрузку (позволяет оценить реакции сердечно-сосудистой системы пациента на физическую нагрузку); 

√ Лозап плюс (препарат, снижающий артериальное давление);

√ Нитроспрей при болях (нитроглицерин, расширяет сосуды сердца);

√ консультация кардиолога.

Терапевт исследовала электрокардиограмму, выполненную 20.12.2012, и сделала запись об отсутствии патологии на обороте плёнки, прикреплённой к медицинской карте амбулаторного больного № 66 (настоящее заключение экспертов, стр. 14, абзацы 2 и 4; Материал проверки № 206пр-13/150 от 18.07-19.08.2013 по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи …ФИО… СК РФ СУ по Тюменской области Голышмановский межрайонный отдел. Протокол заседания ВК № 1 от 21.01.2013, л.д. 77; Объяснение 05.08.2013 …ФИО…, л.д. 55).

 

3.3.3 В отделение скорой медицинской помощи 23 декабря в 19-10. Фельдшеру прибывшей бригады …ФИО… предъявила «жалобы на боль в грудной клетке, усиливающуюся при вдохе и движении. Эмоционально лабильна, возбуждена, напугана. ЭКГ – 0. От госпитализации отказалась. Оставлена дома» - там же, Протокол заседания ВК № 1 от 21.01.2013, л.д. 77-78, 80 (п. 2); Объяснение 06.08.2013 …ФИО…, л.д. 60.

Выполненная фельдшером электрокардиограмма не имела отклонений, которые проявились только на следующее утро. Фельдшер, не обращая внимания на то, что боли в сердце отмечаются, начиная с 21 декабря,  поставил диагноз «Межреберная невралгия слева».

В это время у пациентки уже был острый инфаркт миокарда. При остром инфаркте была необходима срочная госпитализация, щадящая транспортировка в положении лёжа, на носилках. Вместо этого фельдшер оставил больную дома, ввёл внутримышечно препараты кеторал (обезболивающий) и фенозепам (снимающий эмоциональное возбуждение) – настоящее заключение экспертов, стр. 14, п. 1.2. Эти  препараты сгладили субъективные проявления заболевания, а сама патология продолжала развиваться.

 

3.3.4 В отделение скорой медицинской помощи 24 декабря в 07:12:48 последовал звонок – вызов пациентки, который не исполнен вообще.

 

3.3.5 При госпитализации 24.12.2012 в 9:00 пациентка сообщила врачу терапевту …ФИО… (цитирую): «Жалобы на боли за грудиной, левой лопатке, одышку при движении, слабость. An. morbi: Больной себя считает в течение 2-х дней, появились боли в левой половине грудной клетки при движении» (Медицинская карта № 3028 стационарного больного, настоящее Заключение экспертов, стр. 16, п. 1.7, нижний абзац).

Таким образом, постоянные жалобы пациентки на боли в сердце указывают на то, что острый инфаркт миокарда развился до первого обращения в скорую помощь 23.12.2012 в 19:10.

Кроме того, обнаружение признаков острейшей стадии инфаркта миокарда 24.12.2012 в 9:00 указывает на то, что сам инфаркт возник до первого обращения в скорую медицинскую помощь. Какое-то число миокардиальных клеток должно погибнуть для того, чтобы произошли изменения на ЭКГ - там же, Протокол заседания ВК № 1 от 21.01.2013, л.д. 78 …ФИО…, терапевт; …ФИО…, заместитель главного врача по медицинской части, анестезиолог-реаниматолог, л.д. 79, настоящее заключение, стр. 17, п. 1.8.

 

4. Следовательно, и клиническое течение заболевания указывает, что при первом обращения пациентки в скорую помощь, острый инфаркт миокарда уже был.

 

5. 02.08.2013 Голышмановский межрайонный следственный отдел СК СУ РФ по Тюменской области вынес постановление о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалу проверки, производство которой поручил Тюменскому областному бюро судебно-медицинской экспертизы (Материал проверки № 206пр-13/150 от 18.07.2013 по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи …ФИО…, л.д. 50). Через 17 дней (19.08.2013) вынесено постановление об отказе в возбуждении уголовного дела (там же, л.д. 109)^[8]. Заключение экспертов № 118 было оформлено окончательно через 1,5 года (04.02.2015).

 

5.1 Интересующий нас вывод о давности возникновения острого инфаркта миокарда в этом заключении был сформулирован следующим образом:

«Смерть …ФИО… последовала от острого инфаркта миокарда, развившегося в пределах нескольких часов до наступления смерти, незадолго до госпитализации» (там же, непронумерованная часть материала проверки, стр. 10, вывод 2, абзац 1). Из этого вывода невозможно понять:

√ за сколько часов до смерти развился острый инфаркт миокарда, так как вывод «в пределах нескольких часов» не несёт в себе конкретного содержания и, следовательно, не может быть обоснован;

√ за сколько часов до смерти развился острый инфаркт миокарда, так как вывод «незадолго до госпитализации» не несёт в себе конкретного содержания и, следовательно, не может быть обоснован.

В графической форме это выглядит следующим образом. Жёлтым фоном выделен интервал времени, в течение которого возник инфаркт. Красным цветом выделены основные события.

 

23 декабря

0_1_2_3_4_5_6_ _ _ _7_8_ _ _9_10_11_12_13_14_15_16_17_18_ _ _ _19_√_ _20_21_22_23_24 19:20 скорая помощь

24 декабря

0_1_2_3_4_5_6_ _ _ _7_8_√_ _9_10_11_12_13_14_15_16_17_18_√_ _ _19_ ­_ _20_21_22_23_24 08:20 госпитализация                            18:15 смерть в пределах нескольких (?) часов до наступления смерти незадолго (?) до госпитализации

 

Таким образом, вывод является неопределенным и позволяет трактовать время возникновения острого инфаркта миокарда как угодно.

 

 

5.2 Пытаясь обосновать указанный вывод, комиссия сослалась на электрокардиограммы:

«Судя по данным выполненных, по-видимому, 21 и 23.12.2012 электрокардиограмм, инфаркта миокарда у …ФИО… в эти дни не было» (там же, непронумерованный материал проверки, стр. 10, вывод 2, абзац 2, цитата).

Из этого вывода следует, что  даты выполнения электрокардиограмм предположительны, сформулированы в вероятной форме.

Кроме того, одна электрокардиограмма и (или) её описание экспертам вообще не предоставлялись, поэтому ссылка на неё не имеет никакого смысла;

О другой электрокардиограмме эксперты сообщили в исследовательской части следующее: «К Карте прикреплена электрокардиограмма без даты: «… Sin ритм – 67 в 1 минуту основные функции не нарушены. Подпись» (там же, непронумерованный материал проверки, стр. 5, абзац 1). Эксперты могли ходатайствовать о привлечении к проведению экспертизы врача специалиста по функциональной диагностике для исследования этой электрокардиограммы (УПК РФ, ст. 85, ч. 3). Но этого не было сделано. Сейчас такая возможность отсутствует, так как электрокардиограмма уничтожена (л.д. 137, п. 3).

Таким образом, эксперты не обосновали сроки возникновения острого инфаркта миокарда ссылкой на электрокардиограммы, так как даты их выполнения им не известны.

 

5.3 В другом выводе, эксперты, при отсутствии дат производства электрокардиограмм, описания электрокардиограмм, не описав электрокардиограммы лично, утверждают, что «21 и 23.12.2012г. инфаркта миокарда у …ФИО… не было» (там же, непронумерованный материал проверки, стр. 11, вывод 6, абзац 1).

 

Недостатки оказания медицинской помощи, приведшие к наступлению смерти …ФИО… (6-16)

 

6. Диагноз «острый инфаркт миокарда» поставлен несвоевременно, лишь за 9 часов до наступления смерти. Диагноз следовало поставить раньше, если бы учитывалось наличие болей в области сердца в течение последних дней, а электрокардиографическим признакам инфаркта миокарда не придавалось значение как единственно достоверным (рецензия Шалаева С.В. от 05.02.2013, Материал проверки, л.д. 108, п. 3).

7. Постановка правильного диагноза даже в условиях стационара выглядит как случайность, которая могла и не произойти. Первоначально пациентка была госпитализирована в терапевтическое отделение как неврологическая больная по направлению врача …ФИО… (направление и какая-либо запись этого врача в истории болезни отсутствуют). По назначению врача …ФИО… выполнена электрокардиография, при которой выявлены признаки острейшей стадии инфаркта миокарда (там же, Протокол заседания ВК № 1 от 21.01.2013, л.д. 78 …ФИО…, терапевт; …ФИО…, заместитель главного врача по медицинской части, анестезиолог-реаниматолог, л.д. 79, настоящее заключение, стр. 17, п. 1.8).

8. Из-за несвоевременно поставленного диагноза госпитализация и адекватное лечение острого инфаркта миокарда начаты поздно и не предотвратили смерть.

9. Первым врачом, который мог предотвратить отрицательное развитие заболевания является участковый терапевт …ФИО…, к которой пациентка обратилась 21 декабря. Был нарушен Порядок оказания плановой медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля, утверждённый Приказом Минздравсоцразвития РФ № 599н от 19.08.2009:

«5.1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях участковые врачи-терапевты … выполняют следующие функции:

выявляют риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений;

направляют при необходимости больных с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений к врачам-кардиологам поликлиники, кардиологического диспансера;

осуществляют амбулаторное лечение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи с учетом рекомендаций врачей-кардиологов.

5.2. Участковые врачи-терапевты … осуществляют наблюдение и лечение пациентов:

…

страдающих стенокардией напряжения I - IV функционального класса и находящихся в пенсионном возрасте» (цитата).

 

10. Пациентке, находящейся в инфарктном состоянии, работники скорой медицинской помощи вечером 23 декабря не оказали адекватную медицинскую помощь. Кроме того, при выполнении этого вызова нарушен Порядок^[9] оказания скорой медицинской помощи, утверждённый Приказом Минздравсоцразвития РФ  № 179 от 01.11.2004 (цитирую): «23. Фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает в свой состав 2 фельдшеров …». Возможно, что, если бы в бригаде был второй фельдшер, то он бы повлиял на диагностику заболевания и тактику лечения пациентки.

11. Пациентке, находящейся в инфарктном состоянии, работники скорой медицинской помощи утром 24 декабря не оказали медицинскую помощь вообще.

В отделение скорой медицинской помощи 24 декабря в 07:12:48 последовал звонок – вызов пациентки. Сотрудники отделения скорой медицинской помощи отреагировали на вызов через 29:20 ответным звонком (Детализация телефонных звонков, там же, л.д. 39-41; настоящее заключение, стр. 15, п. 1.6). Таким образом, нарушен  Порядок оказания скорой медицинской помощи, утверждённый Приказом Минздравсоцразвития РФ  № 179 от 01.11.2004 (цитирую):

«30. Выездная бригада скорой медицинской помощи осуществляет:

немедленный выезд и прибытие к пациенту (на место происшествия) в пределах норматива времени^[10], установленного для данной административной территории;

установление диагноза, проведение мероприятий, направленных на стабилизацию или улучшение состояния пациента и, при наличии медицинских показаний, транспортировку его в лечебно-профилактическое учреждение.

передачу пациента и соответствующей медицинской документации дежурному врачу (фельдшеру) стационара лечебно-профилактического учреждения …

31. Пострадавшие (больные), доставленные выездными бригадами станции скорой медицинской помощи, должны быть безотлагательно переданы дежурному персоналу приемного отделения лечебно-профилактического учреждения с отметкой в Карте вызова времени их поступления».

 

Вместо этого пациентка доставлена в больницу несанитарным транспортом и с задержкой более чем на час (вызов в 7:12:48, прибытие в 8:20), без оказания скорой медицинской помощи, в том числе передвигаясь дома и в приёмном отделении самостоятельно - там же, Протокол заседания ВК № 1 от 21.01.2013, л.д. 78, абзац 2; Объяснение 06.08.2013 …ФИО…, медицинская сестра приёмного отделения (дежурство с 8:00 23 декабря по 8:00 24 декабря), л.д. 57.

 

12. При госпитализации первичный осмотр пациентки выполнен через 40 минут после поступления (поступление в 8:20, первичный осмотр в 9:00).

 

13. Этот же период времени пациентка передвигалась в больнице (приёмное отделение, в терапевтическое отделение на 2-й этаж) самостоятельно, без помощи медицинского персонала.

 

14. В стационаре не диагностирована разновидность острого инфаркта миокарда: с подъёмами сегмента  ST или без таковых. Для первого варианта существует Региональный стандарт оказания медицинской помощи в Тюменской области больным острым инфарктом миокард с подъёмами сегмента ST (остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса) на ЭКГ, утвержденный приказом Департамента здравоохранения 30.10.2008 № 572 (л.д. 138).

 

15. Указанные недостатки в оказании медицинской помощи создали условия для прогрессирования острого инфаркта миокарда. При своевременной диагностике острого инфаркта миокарда и своевременном правильном лечении смертельного исхода можно было избежать.

 

16. Этого не случилось и прогрессирование инфаркта миокарда привело к сквозному разрыву сердца, при котором избежать летального исхода нельзя.

 

Эксперты

А.К. Семячков

 

С.П. Гладышев

 

 

Приложение:

1. Документы эксперта Семячкова А.К. (удостоверяющие личность, свидетельствующие о наличии  у него специальных знаний по судебно-медицинской экспертизе, регистрационные) в суд представлены, копии к делу приобщены (л.д. 59-71).

 

√  Паспорт

√  Диплом  с отличием У № 744419: окончил в 1971 году полный курс Тюменского государственного медицинского института по специальности «лечебное дело», присвоена квалификация врача

√  Приказ № 3 от 05.01.1972 Государственного учреждения Тюменской области «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы» - о приёме на работу в качестве судебно-медицинского эксперта

√  Удостоверение № 008323 о повышении квалификации 24.11-23.12.2014 по теме «Судебно-медицинская экспертиза (с курсом медицинские документы как источник доказательств в уголовном и гражданском судопроизводстве)», Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации,  г. Санкт-Петербург, регистрационный № 7/402 от 24.11-23.12.2014

√  Сертификат специалиста № 0178140024237 по специальности «Судебно-медицинская экспертиза», Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации,  г. Санкт-Петербург, протокол № 7/610 от 23.12.2014

√  Свидетельство Федеральной налоговой службы от 06.11.2008 серия 72 № 001915198 о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя 308723231100031

√ Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей  № 5861а от 06.11.2008: «40. Наименование вида деятельности. Деятельность судебно-медицинской экспертизы»

 

2. Документы эксперта Гладышева С.П. (удостоверяющие личность, свидетельствующие о наличии  у него специальных знаний по патологической анатомии) суду представлены, копии к делу приобщены (25.04.2016):

 

√ Паспорт

√ Диплом с отличием У № 744412 окончил в 1971 году полный курс Тюменского государственного медицинского института по специальности «лечебное дело», присвоена квалификация врача

√ Сертификат специалиста А № 331560 по специальности «Патологическая анатомия», Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения России», протокол № 35764 от 04.03.2013

√ Диплом кандидата медицинских наук № 008704 от 02.09.1994, Высший аттестационный комитет Российской Федерации

√ Аттестат доцента ДЦ № 018812, присвоено учёное звание доцента по кафедре патологической анатомии № 558-д от 26.06.1996, Государственный комитет Российской Федерации по высшему образованию

 

Эксперты

А.К. Семячков

с. 8 90 44 913-000

 

С.П. Гладышев

м.п.